ГЕМОРРОЙ

Под «геморроем» понимают увеличение геморроидальных узлов, основными проявлениями которого является периодические кровотечения во время дефекации, выпадение узлов, зуд, неприятные ощущения, чувство инородного тела в прямой кишке. Чаще болеют мужчины, однако женщины обращаются за медицинской помощью чаще, видимо в силу более внимательного отношения к своему здоровью. Нередко у нас бывают ситуации, когда женщины сами чуть ли не за руку приводят своих мужей на осмотр к врачу. Способствующими геморрою факторами являются запор, сидячий образ жизни, алкоголь, беременность. Обычно первое проявление геморроя начинается с того, что у человека на фоне полного здоровья вдруг после стула на бумаге остаются следы крови в виде полосок (реже бывают капельки). У многих это вызывает панику, страх..., а вдруг это — то самое, страшное! Другой — наоборот, сам себе поставит диагноз «геморрой» и «поплывет» дальше по реке жизни. Маятника в этих случаях быть не должно. Да, действительно опухоли толстой кишки могут иметь схожую с геморроем симптоматику, почему и необходимо пройти проктологический осмотр. Бывают случаи запоздалой явки больного к врачу, особенно это касается мужчин. Человека начинают беспокоить кровавые выделения во время стула, появляются проблемы со стулом, имеется какой-то дискомфорт в области прямой кишки. «В принципе жить можно!», тем более что у кого-то (соседа, товарища по работе) — то же самое, и ничего — живут люди! И не идет к  врачу. Иногда люди боятся идти к врачу, а вдруг он что-то найдет! Даже когда симптомы начинают прогрессировать, усиливаются выделения крови, появляются или нарастают запоры и возникают проблемы с аппетитом, многие надеются на традиционное «авось само пройдет». Поверьте, оно того не стоит. Диагноз рака толстой кишки на сегодняшний день это далеко не приговор. Мы сами наблюдаем очень многих людей, десятки лет назад прооперировавшихся по поводу опухолей и ведущих вполне обычный образ жизни. Главное помнить - при появлении крови в кале (неважно, это будут мазки или капли) или какие-то других проблем нужно пройти обследование и исключить онкопатологию. Ну а дальше думать: есть ли геморрой, в какой стадии, нужно ли его лечить или оперировать или вообще лучше «не трогать»?

О лечении геморроя. На сегодняшний день можно вылечить геморрой на любой из его 4-х стадий (фото 1-4).

Еще 15-20 лет назад основным методом лечения геморроя являлось только оперативное лечение. Сегодня  же наряду с операцией существует целый арсенал так называемых малоинвазивных (безоперационных) методов лечения геморроя. К ним относятся латексное лигирование, проксимальное лигирование геморроидальных артерий, фотокоагуляция, биполярная диатермо, радиокоагуляция, склеротерапия.

I стадия геморроя.
Исход (фото 1-А).	После наркоза (фото 1-Б).	20-е сутки после радикальной геморроидэктомии (фото 1-В).

II стадия геморроя.
Исход (фото 2-А).	После наркоза (фото 2-Б).	24-е сутки после радикальной операции геморроя с пластикой перианальной области (фото 2-В).

III стадия геморроя.
Исход (фото 3-А).	После наркоза (фото 3-Б).	23-е сутки после радикальной операции геморроя с пластикой перианальной области (фото 3-В).

IV стадия геморроя.
Исход (фото 4-А).	После наркоза (фото 4-Б).	25-е сутки после радикальной операции геморроя с пластикой перианальной области (фото 4-В).

Среди малоинвазивных методов наиболее популярен метод компрессионного лечения геморроя (по-другому  — лечение внутренних геморроидальных узлов лигированием латексными кольцами). Специальный аппарат подводится к внутреннему геморроидальному узлу. Последний путем вакуумирования втягивается в камеру аппарата и на основание узла сбрасывается латексное кольцо, которое через 7-10 дней самостоятельно вместе с узлом отторгается. Вся процедура занимает 1,5-2 минуты. В последующем через 2 недели и затем еще через 2 недели проводится аналогичная процедура, поскольку обычно имеется 3 внутренних геморроидальных узла. Лечение переносится легко, после каждого лигирования в течение 1-2 суток ощущается дискомфорт, либо небольшие болевые ощущения. Больничный лист обычно не требуется. Казалось бы, это идеальный метод лечения, однако главный его недостаток (как впрочем, и других малоинвазивных методик) в том, что, во-первых, они недостаточно радикальны, а во-вторых, наружные геморроидальные узлы не удаляются. Если при радикальной операции можно дать, условно говоря, «гарантию» на всю жизнь или, по крайней мере, на десятки лет, то при латексном лигировании (как и при других малоинвазивных методиках) — на несколько (обычно 3-4 года) лет. Дело в том, что когда после вакуумирования сбрасывается латексное кольцо, то полностью и «до конца» захватить узел не удается, особенно, если узел больших размеров. Сама методика не позволяет этого сделать. Поэтому хорошие результаты при этой методике можно получить лишь при небольших узлах, небольшом геморрое.

Кроме латексного лигирования нередко мы используем методику прошивания геморроидальных сосудов специальными нитями (т.н. дезартеризация внутренних геморроидальных узлов). В результате геморроидальные узлы лишаются притока крови, уменьшаются в размерах, прекращается выделение крови. Часто эту методику используют под контролем Доплера (аппарата, показывающего кровоток в сосудах). Эту методику чаще всего мы используем обычно в качестве составной части при радикальных операциях геморроя при небольших его узлах.

Радиокоагуляцию геморроидальных узлов мы производим как составную часть при радикальных операциях. Склеротерапию используем, в основном, для временной остановки геморроидальных кровотечений, особенно при низком гемоглобине. После нормализации гемоглобина у этих больных проводим радикальную операцию.

В других случаях, особенно у  пожилых людей с выраженным геморроем, которым часто отказывают в радикальной операции из-за возраста и сопутствующих болезней, мы как  бы расчленяем операцию и удаляем узлы по одному (перевязка по Субботину). У большинства этих пациентов удаление даже одного, но самого большого узла значительно улучшает качество жизни.

Все описанные выше методы малоинвазивного воздействия объединяет несколько моментов. Во-первых, и это главное, эти методы рассчитаны на лечение начальных форм геморроя. При достаточно больших узлах, при геморрое 3-4 стадии, а в ряде случаев и 2 стадии эти методы дают временный эффект и применяться должны с осторожностью. Во-вторых, воздействие происходит только на внутренние геморроидальные узлы. Наружные геморроидальные узлы удалить этими способами невозможно, они «остаются», а значит и сохраняется риск возникновения острого тромбоза наружных геморроидальных узлов. Кроме того, если геморрой сочетается с анальной трещиной, что бывает очень не редко, то лучше сразу предложить больному оперативное лечение.

Радикальная операция (геморроидэктомия). До сегодняшнего дня «золотым стандартом» в  лечении геморроя остается радикальная операция. Она позволяет полностью и «под корень» удалить все внутренние и наружные геморроидальные узлы, что обеспечивает выздоровление больного практически на всю жизнь. Суть операции геморроя сводится к тому, что под проводниковым обезболиванием (сакральная или спинальная анестезия) удаляются вначале все внутренние, а затем все наружные геморроидальные узлы. Именно внутренние геморроидальные узлы (обычно это 3 основных и 2-3 дополнительных) ответственны за выделение алой крови, выпадение узлов при дефекации, ощущение инородного тела в  прямой кишке, иногда зуд в области ануса, пачкание белья. После их удаления все вышеописанные жалобы проходят, человек выздоравливает. Операция может производиться обычными хирургическими инструментами, радиоволновым скальпелем (сургитрон), электрохирургическим и другими способами. При наличие у больного отдельных, небольших наружных геморроидальных узлов допустимо их удаление классическим способом в радиальном направлении. Если же наружные узлы достаточно выраженные, то их «активное» удаление в радиальном направлении может привести к сужению анального канала (стриктура анального канала). У таких больных мы используем методику циркулярного иссечения наружных узлов, которая позволяет исключить возможность появления такого тяжелого послеоперационного осложнения, как стриктура анального канала. Кроме того использование этой методики позволяет придать промежности «соответствующий» вид (эстетика промежности).

Касательно вопроса радикального хирургического лечения геморроя мне хотелось бы сделать небольшое отступление. На протяжении десятилетий прошлого века геморрой лечился оперативным путем, но на определенном этапе врачи (особенно за рубежом) стали отказываться от него в пользу малоинвазивных методик в ущерб радикальности, почему? В основном из-за болей, которые реально у большинства больных достаточно «напряжные» и мучительные. Во все времена проблема послеоперационных болей в колопроктологии стояла и до сих пор стоит остро. У нас эта проблема в определенной степени решена с помощью т. н. интраоперационной пневмодивульсии. Во время операции непосредственно перед её началом в анальный канал на  несколько минут вводится специальное устройство — пневмобаллонн, диаметр которого соответствует диаметру анального канала больного. С его помощью происходит дозированное, контролируемое растяжение анального сфинктера, что позволяет снять спазм анального сфинктера примерно на 3-4 недели. Это в значительной степени уменьшает болевые ощущения после операции и  практически исключает задержку мочеиспускания. Известно, что это довольно частое осложнение после геморроидэктомии (встречается примерно у каждого 3-4-го оперированного). У нас на 900 операций геморроя лишь в 3-х случаях была задержка мочеиспускания. С другой стороны – использование пневмобаллонов (за счет соответствия их диаметров диаметру анального канала больного) является гарантией того, что после операции не возникнет слабости сфинктера заднего прохода, о чем, кстати, часто больные спрашивают в форуме. Далее, во время операции мы используем специальные крючки-ранорасширители, способствующие полноценному «раскрытию» операционного поля и как следствие - обеспечивающие высокую надежность операции. Эти и ряд других приёмов позволяют уменьшить послеоперационные боли, практически исключить стриктуру и слабость сфинктера. Все это позволяет нам более широко предлагать радикальную операцию геморроя в качестве основного метода его лечения.

В послеоперационном периоде больной в течение нескольких часов находится под наблюдением медперсонала в дневном стационаре Центра амбулаторной колопроктологии до полной нормализации общего состояния. Обычно через 2-3 часа после операции больной начинает ходить. Через 6-9 часов проводится завершающий осмотр, меняется повязка, даются подробные рекомендации по активности, питанию, уходу за раной и больной отпускается домой. При необходимости пациент может быть госпитализирован в хирургическое отделение больницы, хотя подобной необходимости за всё время не было.

После операции обычно в течение нескольких дней больные принимают ненаркотические анальгетики (кетанов, кетарол, кетонал, флексен, ксефокам, залдиар в неинъекционной форме), геморроидальные свечи с лидокаином, мазевые повязки на промежность. Важно, что на следующие сутки после операции больные дважды и более в день начинают принимать теплые (больше горячие) лежачие ванны, которые в значительной степени снижают болевой синдром, способствуют свободному отхождению газов и абсолютному большинству больных доставляют максимум комфорта. 1-й после операции стул – этот вопрос, который обычно вызывает у людей массу вопросов: «а как я выйду в туалет?», «а может мне лучше не есть?» и др. Сразу скажу – есть нужно. И нужно есть со следующего после операции дня. И чем быстрее человек выйдет в туалет, тем мягче будет стул и тем легче пройдет дефекация. Обычно это случается на 1 – 2 сутки после операции. Перед стулом принимаются обезболивающие таблетки и слабительные (мукофальк, дюфалак и др.) что облегчает дефекацию. После стула больной сразу ложится в ванну с горячей водой.

Трудоспособность больных восстанавливается очень по-разному и зависит от многих причин (стадия геморроя, сочетание с трещиной, болевой порог у больного, характер работы, необходимость быть в офисе и др.). Есть больные, которые и на следующий после операции день  — два приступали к работе, но в среднем эти сроки составляли 2-3 недели. Полное заживление раны обычно происходит в сроки до 25 — 30 дней. В эти  же сроки больные «забывают» о своей проблеме и через месяц после операции полностью снимаются все ограничения, человек переходит к обычному ритму жизни, без каких либо ограничений, включая спортивные занятия.

Если у кого из больных геморрой сочетается с другими проктологическими заболеваниями (чаще всего — это анальная трещина, реже — свищи), то в этих случаях желательна одномоментная операция. В течение одной операции и одного обезболивания ликвидируются две, а то и три болезни. Малоинвазивные методики в этих случаях мало или неэффективны. В целом мы стараемся в течение одного вмешательства избавить больного от всех сопутствующих болезней.

Несколько слов о консервативных методах лечения геморроя. Необходимо, прежде всего, нормализовать стул. Поход в туалет должен быть ежедневным желательно в утренние часы с 6 до 9 часов утра. Страдающим запорами полезно помнить о пшеничных (овсяных)  отрубях. Их можно принимать во время каждого приема пищи по 3 столовые ложки 3 раза в день, ошпарив отруби кипятком. Это та основа, за счет чего «формируются» каловые массы. Не следует забывать о таких продуктах как чернослив, курага, жидкие масла (оливковое, подсолнечное). Некоторым помогает «молочка», не следует забывать про воду. Недостаток её способствует запорам. Хорошо проявлять хоть какую физическую активность. Конечно же, необходима и медикаментозная терапия (слабительные, пробиотики и др.). Гастроэнтерологи в этом отношении могут оказать людям неоценимую помощь, поскольку напрямую занимаются этими вопросами. Кроме налаживания регулярного стула полезны при геморрое теплые ванночки, гигиена промежности. Многочисленные мази и свечи, предлагаемые рынком, также могут быть полезны, как полезны препараты типа детралекса, флебодии. Эти методы в большей степени могут быть эффективными в начале заболевания, когда клинические проявления болезни минимальны. Примерно тоже самое можно сказать и о многочисленных народных методах лечения геморроя. Сколько существует человек, столько существует и различных методов его лечения. Каждый из них по-своему неплох, имеет право на жизнь и их можно применять. Просто нужно помнить, что эти методы от основы заболевания, от самих геморроидальных узлов не избавляют. Последние под влиянием свечей, мазей, ванночек, детралекса, несколько «укрепляются», проявления геморроя уменьшаются, но со временем все приходит на «круги своя». Об этом говорят сами больные – «старожилы от геморроя», десятками лет пытающихся избавиться от геморроя различными средствами. Повторюсь — консервативная терапия может быть эффективной на ранних стадиях заболевания, при подготовке больных к оперативному лечению, в послеоперационном периоде, наконец, при отсрочке радикального лечения по тем или иным причинам.

Много вопросов на форуме задаётся о том, как «остановить» геморрой, что сделать, чтобы не довести дело до операции? Признаться, этот вопрос всегда вызывает у меня затруднения, потому, что на самом деле не так уж много моментов в этой жизни можно изменить, что бы «закрыть» тему геморроя. Можно: не есть острую пищу и не злоупотреблять алкоголем, это допустимо. Плохо сидеть весь день за компьютером, но большинство москвичей вынуждено это делать — работа! Плохо поднимать тяжести, но что делать работникам физического труда, спортсменам. Плохо проводить день за рулем или стоять у прилавка, но многие вынуждены это делать. Опять же беременность и роды! Что остается в реале? Профилактика и лечение запоров, и каждодневный стул. Это действительно необходимо и необходимо, быть может, не столько для профилактики геморроя, сколько для поддержания общего здоровья. Не открою секрета, если скажу, что людям сидячих профессий весьма полезно почаще пройтись, восстановив кровообращение в ногах. Тем, у кого стоячая работа, кто подолгу стоит на ногах полезно периодически приподняться немного на  цыпочках и резко опуститься на прямые ноги как это делают хирурги во время длительных операций. На сегодняшний день геморрой достаточно успешно лечится на любой его стадии – это абсолютно и однозначно. Не стоит подчинять (так бывает у некоторых) всё своё время профилактике геморроя, в этой жизни есть вещи намного интереснее, чем эта болезнь. Меры же общеоздоровительного порядка конечно нужны и полезны — умеренность в еде, достаточное количество воды, хоть какая, но физическая активность и многое другое.

В заключение хотелось бы сказать — будьте внимательны, если в кале вдруг появилась кровь или появились какие-то непонядки с кишечником лучше обратиться к специалистам. Нужно пройти один из двух основных методов проверки толстой кишки: колоноскопию или ирригоскопию (рентгеновское обследование толстой кишки бариевой клизмой) и исключить, прежде всего, онкологию. Ну а дальше — лечиться от геморроя или нет, это дело каждого человека.